D-1

.........................................................................	Data wpływu................................................
nazwa zakładu pracy 
         lub imię i nazwisko wnioskodawc
Komisja Kwalifikacyjna nr 379
przy Zakładzie Doskonalenia Zawodowego w Białymstoku
                                                                                                                                                              ul. Sienkiewicza 77, tel. 85 675 24 91
                                                                                                                                 e-mail:szkoly@zdz.bialystok.pl
 
WNIOSEK  O  POTWIERDZENIE POSIADANYCH KWALIFIKACJI PRZY EKSPLOATACJI URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI NA STANOWISKU DOZORU GRUPA 1

											

Nazwisko i imię/imiona 	 data i miejsce urodzenia	
PESEL Nr                                                                      

albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………..……………………………………
                                                                                                                            (obcokrajowiec nieposiadający numeru PESEL)
Adres zamieszkania ………..…..………………………………………………….…………….....…………………………….…………..……………..……………
                                                                                     (kod, poczta, ulica)
Adres do korespondencji jeżeli jest  inny niż adres zamieszkania …………………………….……...…………….……………...………………………………….…….  
                                                                                                                                                                        (kod, poczta, ulica)
e-mail:  ……………………………..…………..…………………………………… nr telefonu  ………………………………………....……………..……………
Wykształcenie   	
Kwalifikacje  ...................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                         (posiadane kwalifikacje wynikające z dokumentów o których mowa w § 6 ust. 2 lub 3 rozp. MKiŚ z dnia 1 lipca 2022r. (Dz. U. poz. 1392)

Przebieg pracy zawodowej związanej z kwalifikacjami objętymi wnioskiem ...............................................................................................................
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień wg załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska 
z dnia 1 lipca 2022r. (Dz. U. poz. 1392)

Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające 
i zużywające energię elektryczną:

1.	urządzenia prądotwórcze przyłączone do sieci przesyłowej lub dystrybucyjnej energii elektrycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego:
2.	urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu znamionowym nie wyższym niż l kV;
3.	urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu znamionowym wyższym niż   l kV;
4.	zespoły prądotwórcze o mocy wyższej niż  50 kW;
5.	urządzenia elektrotermiczne;
6.	urządzenia do elektrolizy ;
7.	sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
8.	elektryczna sieć trakcyjna ;
9.	elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym;
10.	aparatura kontrolno pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt.1-9 *)
Zakres obowiązków służbowych na zajmowanym stanowisku 
a) obsługa    b) konserwacja   c) remont lub naprawa   d) montaż lub demontaż    e) kontrolno – pomiarowe *)
____________________________________________________________________________________________________________________________
*) niepotrzebne skreślić

Na egzamin należy zgłosić się z dowodem osobistym, wykazem posiadanych świadectw kwalifikacyjnych i potwierdzeniem uiszczenia opłaty. Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie  10 % minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu  złożenia  wniosku  należy wpłacić na konto: Zakładu Doskonalenia Zawodowego w Białymstoku Nr: 36 1160 2202 0000 0000 6000 1543 . W tytule wpłaty, o której mowa w §14 rozporządzenia, podaje się nr grupy oraz właściwy punkt z tej grupy określający rodzaje urządzeń, instalacji i sieci (przykład treści przelewu/wpłaty: imię i nazwisko , Grupa 2 pkt.: 1,2,10.” )

Oświadczam, że zapoznałem/-am się z obowiązkiem informacyjnym Administratora w zakresie przetwarzania moich danych osobowych, 
który jest dostępny na stronie internetowej www.zdz.bialystok.pl oraz w Ośrodkach Kształcenia Zawodowego ZDZ w Białymstoku.

	
kierownik zakładu pracy lub osoba wnioskująca
................................................ dnia ................................. r.

pieczęć komisji kwalifikacyjnej
D-1
PROTOKÓŁ Z EGZAMINU Nr 	
Nazwisko i imię egzaminowanego	
Wyniki egzaminu sprawdzające kwalifikacje do wykonywania pracy na stanowisku dozoru zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 1 lipca 2022r. (Dz. U. poz. 1392)

Wiedza z zakresu:	
przepisów  dotyczących przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci	
przepisów i zasad postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci, z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii	
przepisów dotyczących eksploatacji oraz wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej urządzeń instalacji i sieci	
przepisów  dotyczących budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać te urządzenia. instalacje i sieci	
zasad postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa  obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i ochrony środowiska	
przepisów dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy,  ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem zasad udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska	
zasad postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci	
zasad dysponowania mocą urządzeń i instalacji przyłączonych do sieci	
zasad i warunków wykonywania prac dotyczących obsługi, konserwacji, remontu, montażu oraz czynności kontrolno-pomiarowych	
Wynik egzaminu: pozytywny / negatywny *)	
 
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia/nie spełnia*)  wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru w zakresie obsługi, konserwacji, remontu lub naprawy, montażu lub demontażu, kontrolno – pomiarowym *)
dla następujących urządzeń, instalacji i sieci:
1. urządzenia prądotwórcze przyłączone do sieci przesyłowej lub dystrybucyjnej energii elektrycznej bez względu na wysokość   
     napięcia znamionowego:
2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu znamionowym nie wyższym niż l kV;
3. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu znamionowym wyższym niż   l kV;
4.  zespoły prądotwórcze o mocy wyższej niż  50 kW;
5.  urządzenia elektrotermiczne;
6.  urządzenia do elektrolizy ;
7.  sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
8.  elektryczna sieć trakcyjna ;
9.  elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym;
10.  aparatura kontrolno pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji 
       wymienionych w pkt.1-9 *)
*) niepotrzebne skreślić

Wydano świadectwo kwalifikacyjne nr:	

Sprawdzono tożsamość - PESEL:

numer dokumentu tożsamości …………………………………….………………………………………..………………………………………
                                                                                                                            (obcokrajowiec nieposiadający numeru PESEL)

sekretarz komisji	przewodniczący zespołu	przewodniczący komisji
egzaminującego

członek komisji	członek komisji 

podpis osoby egzaminowanej